CMS 출금이체 신청서

사단법인 사람사랑은 2009년 대한간호협회 정신간호사회 회원들이 ‘인간을 사랑하고 존중하자’는 마음을 공유하면서 출범시킨 사단법인으로 정신건강증진 및 정신질환자의 건강한 회복을 돕는 다양한 사업을 수행하고 있으며 현재 법인 산하 4개의 정신재활시설과 서울시의 위탁을 받아 정신장애인의 자립을 지원하는 ‘자립/지원주택부‘를 운영하고 있습니다. 여러분들의 작은 관심과 지원으로 함께 합니다. 감사합니다.

○ 수납기관 및 요금종류

수납기관명	사단법인 사람사랑
대표자	김숙자	고유번호	106-82-14657
사업장주소	서울시 용산구 청파로 85가길 28 현대 오피스 108호	수납요금 종류	기부금
전화	02-717-3040	이메일	saram3040@hanmail.net

○ 출금이체 신청내용 (신청고객 기재)

예금주명		예금주 생년월일 (사업자는등록번호)
금융기관명		출금계좌번호
연락처		휴대번호
납부금액	* 원하는 곳에 체크해주세요 (월 정기 후원금액) □ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 기타 ( 원)
납부일	☑ 매월 25일
이메일	* 이메일 주소를 남겨 주시면 후원현황 및 소식지를 메일로 발송합니다.
구분	□ 정신간호사 회원 □ 간호사(정신간호사 외)회원 □ 일반회원 ( )

* 국세청 연말정산간소화서비스에서 자동으로 기부금영수증을 받아 보실 분은 주민등록번호 모두

기재해 주셔야 합니다.

* 뒷면까지 기재해 주셔야 합니다.

* 기부금에 대해서는 법인세법과 소득세법에 의해 연말정산시 소득공제혜택을 볼 수 있습니다.

[개인정보수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 기부금 수납

- 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일(주민번호)

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)후 5년까지

- 신청자는 개인정보수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수

있습니다.

□ 동의함              □ 동의안함

[개인정보 제3자 제공동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결재원, (주)케이소프트

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적

:CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통보

- 제공하는 개인정보의 항목

:성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호 (은행 등 금융회사 및 이용기관보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

:CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며 거부시 출금이체       등록이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함              □ 동의안함

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지 유선등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청

합니다.

년        월        일

신청인  성명 :                          (서명)

문의 : 02-717-3040 / saram3040@hanmail.net